Fizjologiczna żółtaczka wcześniacza u noworodków – przyczyny, objawy i leczenie

Żółtaczka wcześniacza – żółtaczka fizjologiczna nie jest chorobą, ale jej objawem. Pojawia się u 80-90% noworodków przedwcześnie urodzonych. Nie jest zagrożeniem dla ich życia, co nie oznacza, że można ją lekceważyć. Duży odsetek występowania żółtaczki w tej grupie noworodków ma swoje podłoże w ich niedostatecznie rozwiniętym układzie enzymatycznym. Im wcześniak „młodszy”, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia żółtaczki.

---

W brzuchu mamy dziecko ma więcej krwinek, niż po urodzeniu. Odpowiadają one za wspomaganie oddychania poprzez łożysko. Po porodzie nadmiar krwinek nie jest już potrzebny i rozkładają się one w wątrobie, zmieniając barwę na żółtą, a następnie są wydalane z organizmu. Niektóre dzieci nie dają sobie rady z wydaleniem wszystkich żółtych ciał, bo ich wątroba nie jest jeszcze dostatecznie sprawna lub krwinek jest za dużo.  Skutkuje to odkładaniem się ich,  zażółceniem skóry czy białek oczu. Cera dziecka wydaje się być wręcz mocno opalona. Najczęściej można zaobserwować to po dwóch dniach po porodzie, a objawy trwają kolejne kilka dni (do dziesięciu). U wcześniaków żółtaczka pojawia się kilka dni później i trwa nawet dwa tygodnie, po których w końcu dodatkowe krwinki zostają wydalone.

Organizm przedwcześnie urodzonego dziecka nie radzi sobie z przekształceniem żółtego barwnika (bilirubiny), powstającego w wyniku gwałtownego wzrostu rozpadu erytrocytów. W rezultacie wartość bilirubiny we krwi przekracza dozwoloną normę, co skutkuje pojawieniem się zażółcenia skóry i błon śluzowych.

Żółtaczka fizjologiczna u wcześniaków pojawia się zazwyczaj już w 1. dobie ich życia i może trwać nawet 2-3 tygodnie (u donoszonego noworodka pojawia się w 2.-3. dobie i trwa ok. 5 dni).

Skąd wiadomo, że żółtaczka u noworodka jest żółtaczką fizjologiczną?

W szpitalu, dziecku pobiera się krew dwa razy dziennie, by zbadać, czy poziom szkodliwych substancji się zmniejsza. Jeśli przez kilka dni z rzędu jest ich coraz mniej, malucha można spokojnie wypisać do domu. Gdy dziecko jednocześnie jest odwodnione lub ma stan zapalny, poziom ten stale się zwiększa po porodzie –  lekarz zaleci leczenie, które może obejmować nawet transfuzję krwi. Na szczęście to bardzo rzadkie przypadki. Jeśli poziom krwinek opada i dziecko zostało wypisane do domu, możemy tylko cierpliwie czekać na zakończenie choroby pilnując, by maluch dostawał wystarczająco dużo płynów i często się wypróżniał. Warto też regularnie przemywać mu oczy roztworem soli fizjologicznej, by przyspieszyć „leczenie” zażółconych białek oczu.

W tym okresie bardzo intensywny kolor moczu dziecka jest naturalnym objawem – związany jest właśnie z wydalaniem żółtych cząsteczek. Z lekarzem warto skontaktować się, jeśli po paru dniach w domu zacznie występować gorączka, wyziębienie, nietypowe kupki czy pogłębiający się żółty kolor skóry. Niekiedy kontrola lekarska jest też potrzebna, gdy żółtaczka wystąpi ponownie po tygodniu życia lub gdy utrzyma się dłużej, niż dwa tygodnie. Jednym z nowszych sposobów na leczenie żółtaczki fizjologicznej jest naświetlanie lampą w szpitalu. Chodzi o specjalne urządzanie emitujące falę specyficznego światła, którym dziecko doświetlane jest w inkubatorze. Niestety nie wszystkie szpitale nimi dysponują, choć jest to bardzo efektywna metoda.

Żółtaczkę fizjologiczną stwierdza się, jeśli:

• ujawnia się po 24 godzinach życia,
• stężenie bilirubiny pod koniec 3. doby życia u noworodka donoszonego i w 5. u wcześniaka wynosi 5-6 mg%,
• maksymalne stężenie bilirubiny w 4. dobie życia u noworodka donoszonego i w 7. u wcześniaka wynosi 12 mg%.

Jakie są objawy żółtaczki u noworodków?

Zwykle rozpoznanie opiera się na wzrokowej ocenie zabarwienia skóry. Początkowo zażółceniu ulega twarz, później tułów, następnie kończyny – dłonie i stopy. Kolejność ustępowania zażółcenia jest odwrotna.

Kiedy stwierdzamy, że jest to żółtaczka patologiczna?

Żółtaczkę patologiczną stwierdza się, jeśli:

• w 1. dobie życia noworodka stężenie bilirubiny jest > 10 mg%,
• stężenie bilirubiny szybko wzrasta (> 5mg/dobę, > 0,5 mg/godzinę)
• wzrasta stężenie bilirubiny bezpośredniej > 1,5 mg%.

Największe nasilenie żółtaczki ma miejsce w 6.-7. dobie życia dziecka.

Potem następuje stopniowy spadek.

W przypadku wcześniaków za górną granicę stężenie uważa się poziom 15 mg/dl, przy czym poziom 20-25 mg/dl jest już stężeniem niebezpiecznym, mogącym prowadzić do uszkodzenia mózgu (tzw. kernicterus).

Lekarze określają dozwoloną normę indywidualnie dla każdego wcześniaka, biorąc pod uwagę stan jego zdrowia, wagę i wiek. Im mniejsze dziecko, tym niższe wartości bilirubiny są dozwolone. Wartości bilirubiny, które uważa są za normę w przypadku donoszonego noworodka, są dla wcześniaka niedopuszczalne.

Jakie są przyczyny i objawy żółtaczki wcześniaczej u noworodka?

Wszystkiemu winna jest wątroba, która w chwili narodzin dziecka musi przystosować się do samodzielnej przemiany bilirubiny (do porodu proces ten wspomagało łożysko).

Bilirubina (główny składnik barwników żółci człowieka) powstaje z czerwonego barwnika krwi, tzw. hemoglobiny. Hemoglobina natomiast zostaje uwalniana w procesie rozpadu krwinek czerwonych (erytrocytów), który ma miejsce w śledzionie.

Przy rozpadzie każdej krwinki czerwonej powstaje bilirubina, która transportowana jest wraz z albuminami (białko osocza krwi) w surowicy krwi do wątroby. Jest to tzw. bilirubina wolna (niezwiązana) – jest słabo rozpuszczalna w wodzie, natomiast dobrze rozpuszcza się w tłuszczach. W wątrobie dochodzi do sprzężenia jej z kwasem glukuronowym i powstania bilirubiny związanej – rozpuszczalnej w wodzie. Bilirubina wraz z żółcią trafia do jelit, a następnie jest wydalana na zewnątrz (ze stolcem).

Zdolność wątroby do wychwytywania bilirubiny oraz do wiązania jej z kwasem glukuronowym jest u wcześniaków bardzo słaba. Powstaje tak dużo bilirubiny, że wątroba wcześniaka nie radzi sobie z jej przetworzeniem. Poziom wolnej bilirubiny we krwi gwałtownie się zwiększa, w wyniku czego nieprzetworzony żółty barwnik odkłada się w organizmie dziecka -najczęściej w skórze i w śluzówce – nadając im charakterystyczny żółtawy odcień.

W żółtaczce fizjologicznej wcześniaka w pierwszej kolejności następuje zażółcenie twarzy, tułowia, a następnie dłoni i stóp, natomiast ustępowanie objawów odbywa się w odwrotnej kolejności.

Co może wpływać na podwyższenie stężenia bilirubiny wcześniaka?

• zaburzona praca jelit;
• konflikt serologiczny;
• niedotlenienie;
• zbyt mała ilość przyjmowanego pokarmu – spowalnia wydalanie bilirubiny;
• obecne w mleku matki enzymy, które w istotny sposób wpływają na łączenie bilirubiny z kwasem glukuronowym i jej wydalenie ze stolcem;
• wynaczynienia powstałe podczas porodu;
• patologiczne podłoże choroby – wywołane wrodzonymi zakażeniami bakteryjnymi lub wirusowymi, a także chorobami genetycznymi, prowadzącymi do dysfunkcji wątroby.

Czy mogą wystąpić powikłania żółtaczki fizjologicznej u noworodka?

Żółtaczka u wcześniaków trwa z reguły dłużej niż u noworodków donoszonych i między innymi dlatego czasami może okazać się groźna (choć wcale nie musi tak być). Wcześniaki te są znacznie mniejsze, słabsze i bardziej podatne na różnego rodzaju infekcje i choroby.

Gdy poziom bilirubiny znacznie przekracza normę, istnieje niebezpieczeństwo, że przedostanie się ona do ośrodkowego układu nerwowego i spowoduje tam nieodwracalne uszkodzenia. Może wywołać encefalopatię bilirubinową (żółtaczkę jąder podkorowych), która prowadzi do rozległych zaburzeń neurologicznych. W takim przypadku nie obędzie się bez transfuzji krwi – trzeba będzie wymienić krew z dużą zawartością bilirubiny na krew „czystą” (bez bilirubiny).

Jak wygląda leczenie żółtaczki wcześniaczej u noworodka?

Każdy noworodek (nie tylko wcześniak) musi zostać przebadany pod kątem występowania żółtaczki fizjologicznej. Takie badanie wykonuje się w pierwszej dobie życia (najczęściej między 8 a 12 godziną życia). W tym celu pobiera się próbkę krwi dziecka.

O ile norma nie jest mocno przekroczona, nie potrzeba specjalistycznego leczenia – często żółtaczka ustępuje samoistnie. Należy jedynie odpowiednio nawadniać i karmić noworodka, ponieważ podawanie pokarmów i płynów sprzyja zwiększonemu wypróżnianiu, a więc i wydalaniu bilirubiny z organizmu. W przypadku wcześniaków podaje się dodatkowo płyn dożylnie.

Fototerapia noworodka w leczeniu żółtaczki fizjologicznej

Jeśli jednak poziom bilirubiny utrzymuje się na wysokim poziomie i nie spada przez kilka kolejnych dni, specjaliści najczęściej zalecają fototerapię, czyli naświetlanie specjalnym białym, zielonym lub niebieskim światłem (najlepsze jest światło niebieskie).

Dzięki naświetlaniom bilirubina ulega rozkładowi i szybciej zostaje wydalana z organizmu. Nagiego noworodka umieszcza się pod specjalnymi lampami – fototerapia jest skuteczna tylko wtedy, kiedy światło pada na gołą skórę. Oczy dziecka muszą być zakryte specjalnymi okularkami, a noworodkom płci męskiej należy dodatkowo zasłonić jądra. Noworodki układane są raz na brzuszku, raz na pleckach, aby światło padało na całą powierzchnię skóry.
Sesja fototerapii obejmuje kilka seansów naświetleń, po których poziom bilirubiny obniża się, a noworodek nabiera normalnych kolorków.

Luminal

Neonatolog może także zlecić podawanie fenobarbitalu, który przyspiesza metabolizm bilirubiny. Jest to lek dobrze tolerowany przez noworodki – działa uspokajająco i przeciwdrgawkowo. Metoda jest skuteczna, ale niestety działa tylko przy niedużym nasileniu żółtaczki.

Transfuzja krwi noworodka

Gdy poziom bilirubiny jest bardzo wysoki, niezbędna jest transfuzja krwi. Jest to ostateczna metoda leczenia żółtaczki, polegająca na upuszczaniu małymi porcjami krwi dziecka i wpuszczaniu „czystej” krwi (np. od dawcy). Odbywa się to za pomocą cewnika, założonego do żyły pępkowej. Dzięki tej metodzie wcześniak pozbawiany jest nadmiaru bilirubiny, której poziom szybko wraca do normy.