Toksoplazmoza a ciąża – objawy i leczenie pierwotniaka (Toxoplasma gondii)

Toksoplazmoza to zakaźna choroba pasożytnicza odzwierzęca. Ostrożnie z surowym mięsem w ciąży. Bowiem niewielki pierwotniak (Toxoplasma gondii), który znajduje się przede wszystkim w surowym mięsie i kocich odchodach, może wywoływać infekcje. W czasie ciąży szczególnie niebezpieczne jest, jeśli przyszła matka choruje po raz pierwszy, gdyż może to skutkować poważnym uszkodzeniem układu nerwowego dziecka bądź poronieniem.

---

Choroba ta jest poważnym niebezpieczeństwem dla rozwijającego się płodu. Częstość występowań toksoplazmozy wrodzonej czyli zachorowalność dzieci matek, zakażonych podczas ciąży tym pierwotniakiem, to koło 200-400 przypadków na rok w Polsce.

Toksoplazmoza w ciąży i objawy infekcji

W przypadku zarażenia się toksoplazmozą jeszcze przed ciążą, organizm zdążył wytworzyć już ochronne przeciwciała.

Najczęściej przebiega niezauważona i jest niegroźna – z jednym wyjątkiem. Jeżeli kobieta będąc w ciąży zarazi się toksoplazmozą po raz pierwszy, to obarczone jest to poważnym ryzykiem dla dziecka, a nawet niebezpieczeństwem poronienia.

W przypadku zarażenia się toksoplazmozą w trakcie ciąży, sytuacja jest bardzo poważna. Zarażenie się w pierwszym trymestrze ciąży może prowadzić nawet do poronienia. Zarażenie po dwunastym tygodniu może prowadzić do przedwczesnego porodu, a u dziecka może powodować ona wiele wad, jak niedowaga, uszkodzenie wzroku bądź trwałe zaburzenia neurologiczne.

Od momentu zarażenia się matki do zakażenia się płodu upływa kilka tygodni. Im starsza ciąża tym prawdopodobieństwo zarażenia się matki jest większe i tym krótszego czasu potrzeba do zakażenia dziecka. Im ciąża młodsza, tym cięższy przebieg choroby.

Większość kotów jest nosicielami toksoplazmozy. Wielu ludzi przechodzi infekcję tym pierwotniakiem, po której organizm wytwarza odpowiedź immunologiczną chroniącą przed kolejnym zachorowaniem.

Przebieg toksoplazmozy

Poza powiększonymi węzłami chłonnymi, lekką gorączką i wyczerpaniem choroba przebiega najczęściej bezobjawowo. W przeciwieństwie do chorób zakaźnych takich jak różyczka czy cytomegalia toksoplazmoza może być leczona antybiotykami. Terapia trwa minimum cztery tygodnie. U dziecka mogą jednak mimo to wystąpić zaburzenia mowy, wzroku, ślepota czy poważne uszkodzenia mózgu.

Jak można zarazić się toksoplazmozą?

Gospodarzem głównym tych chorobotwórczych pierwotniaków jest kot. Zainfekowane zwierzęta wydalają jajowate oocysty wraz ze stolcem. Te roznoszone są przez wiatr, inne zwierzęta bądź ludzi. Mogą także być spożyte przez zwierzęta rzeźne, dlatego człowiek zarazić może się także przez spożycie niedogotowanego bądź niedopieczonego mięsa. W wielu przypadkach infekcja przechodzi bezobjawowo.

•  bezpośrednio od chorego na toksoplazmozę kota
• drogą pokarmową, np. poprzez zjedzenie skażonego surowego lub niedogotowanego mięsa, w którym znajdują się cysty (80% zakażeń). Cysty mogą się znajdować również w wodzie, ziemi, jarzynach zanieczyszczonych przez odchody kota. Wydzieliny oraz wydaliny zarażonych zwierząt, np. surowe mleko krowie lub ślina również są potencjalnym źródłem zakażenia.
• poprzez uszkodzoną skórę bądź błonę śluzową odbytu
• poprzez transfuzję krwi bądź transplantację zakażonych narządów
• drogą łożyskową, tzn. płód zostaje zakażony w przypadku gdy u matki wystąpi czynna infekcja.

Jeżeli wystąpią symptomy choroby, to są one najczęściej grypopodobne. Powiększone węzły chłonne w okolicach karku mogą przykładowo wskazywać na toksoplazmozę.

Objawy toksoplazmozy w ciąży

Głównymi objawami toksoplazmozy mogą być:

• rumień na skórze,
• ogólne pogorszenie się stanu samopoczucia
• objawy grypopodobne,
• gorączka,
• zmęczenie,
• bóle mięśni,
• zaczerwienione gardło,
• powiększenie węzłów chłonnych,
• bóle głowy,
• rzadko występują objawy zapalenia mięśnia sercowego,
• niekiedy zapalenie opon mózgowych.
• Najczęściej jednak toksoplazmoza przebiega bezobjawowo.

Toksoplazmoza wrodzona (toksoplazmoza w ciąży). Wraz z wiekiem ciąży wzrasta ryzyko zarażenia rozwijającego się płodu. Prawdopodobieństwo zakażenia zależy w głównej mierze od czynników, takich jak: przepuszczalność łożyska, zjadliwość pierwotniaka i stan układu odpornościowego matki i dziecka.

Ryzyko zakażenia płodu w I trymestrze to 17-25%. Przyczynia się ono zwykle do samoistnego poronienia płodu, obumarcia wewnątrzmacicznego bądź śmierci noworodka, przychodzącego na świat ze zmianami chorobowymi.

• II trymestr to 25-54% ryzyka zakażenia toksoplazmozą.
• III trymestr – ryzyko zakażenia wzrasta aż do 60-90%.

Toksoplazmoza wrodzona

Objawy toksoplazmozy wrodzonej są dość niejednorodne. Postać klasyczna jest bardzo ciężka, przebiega z poważnymi objawami klinicznymi i objawia się: tzw. triadą Sabina Pinkertona, tj. następuje: zapalenie siatkówki i naczyniówki, wodogłowie lub małogłowie oraz zwapnienie śródczaszkowe/śródmózgowe. Triada przyczynia się do znacznego opóźnienia rozwoju umysłowego, powodując głębokie upośledzenie. Inne objawy toksoplazmozy wrodzonej to: hipotrofia płodu, powiększenie wątroby i śledziony oraz małopłytkowość.

Obowiązkowy test na toksoplazmozę w ciąży

W Austrii i we Francji test na obecność pierwotniaka wywołującego toksoplazmozę należy do obowiązkowych badań w ciąży. W Polsce niestety rzadko kiedy wykonuje się takie badania. Podczas gdy infekcja u większości ludzi przebiega niezauważona, u kobiet w ciąży może mieć ona poważne konsekwencje. Podczas pierwszego zachorowania na toksoplazmozę w czasie ciąży ryzyko przeniesienia infekcji na dziecko wynosi w pierwszym trymestrze ciąży około 17%.

W trzecim trymestrze prawdopodobieństwo to wzrasta jednak już do około 65%. Około 10% dzieci zainfekowanych pierwotniakiem ma po porodzie widoczne objawy infekcji. U 50% zainfekowanych noworodków nie widać na początku żadnych symptomów, później jednak mogą uwidocznić się objawy spowodowane powikłaniami (na przykład toksoplazmoza oczna).

Istnieją testy pozwalające stwierdzić obecność chorobotwórczych mikroorganizmów, co pozwala (zwłaszcza w przypadku, gdy nie chorowało się w przeszłości na toksoplazmozę) znacznie zredukować ryzyko zachorowań i związanych z tym poważnych konsekwencji dla dziecka. Jeżeli chcesz być pewna, że robisz wszystko, aby zapewnić swojemu dziecku zdrowie i bezpieczeństwo, porozmawiaj ze swoim lekarzem na temat badania w kierunku toksoplazmozy.

Leczenie toksoplazmozy podczas ciąży

W przypadku zarażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondii, zaczyna się wytwarzanie przeciwciał klasy IgG, IgM, IgA oraz IgE. Na podstawie badań oraz wyznaczenie miana tych klas, można jednoznacznie stwierdzić czy badana osoba przeszła toksoplazmozę, czy choruje teraz.

Lek podawany z wyboru toksoplazmozy w ciąży jest Spiromycyna – Rowamycyna doustnie co 8 godzin od chwili stwierdzenia zakażenia, okresowo aż do momentu porodu. Leki te zmniejszają ryzyko wystąpienia wrodzonej toksoplazmozy u noworodka, lecz nie eliminują go całkowicie. Po porodzie u dziecka seryjnie określane są przeciwciała IgG i IgM.

Jeżeli rozpoznanie toksoplazmozy zostało potwierdzone w sposób wiarygodny (należy to uczynić w możliwie najkrótszym czasie) wdraża się leczenie. Istotny jest czas od wykonania pierwszego badania sugerującego zarażenie T. gondii do chwili rozpoczęcia terapii, gdyż tzw. „okno terapeutyczne” (tzn. okres, w którym terapia może być skuteczna) jest krótki. Pierwotnym celem leczenia jest zapobiegania przeniesienia zarażenia do płodu, do którego dochodzi w krótkim czasie po wystąpieniu serokonwersji u matki.

Stosowany w tym celu antybiotyk spiromycyna (rowamycyna) nie przechodzi łatwo przez łożysko i nie może być uważana za lek zwalczający zarażenie u płodu. Spiramycyna jest lekiem bezpiecznym i nie powoduje wad wrodzonych u płodu. Mimo wątpliwości odnośnie do skuteczności spiromycyny 15,16 w zapobieganiu transmisji do płodu, leczenie kontynuuje się aż do porodu. Dzieje się tak nawet w przypadku braku potwierdzenie zarażenia płodu (ujemny wynik badania PCR w płynie owodniowym). Spiramycynę stosuje się doustnie w dawce 1,0 g (3 mln U) co 8 godzin (dzienna dawka całkowita 3 g lub 9 mln u).

Jeśli jednak dojdzie do zarażenia płodu (dodatnie wyniki badań płynu owodniowego i/lub objawy infekcji płodu w badaniu ultrasonograficznym), spiramycynę zastępuje się (po 18 tygodniu ciąży) pirymetaminą z sulfadiazyną i kwasem folinowym.

Leki te przechodzą przez łożysko i zwalczają chorobę u płodu. Pirymetamina wykazuje działanie teratogenne i nie powinna być stosowana w 1. trymestrze ciąży. Lek powoduje też odwracalną, zależną od dawki, supresję szpiku kostnego. Kwas folinowy (nie foliowy) stosuje się w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań hematologicznych związanych ze stosowaniem pirymetaminy.

Po porodzie przeprowadza się u noworodków badania serologiczne w celu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia toksoplazmozy wrodzonej. Większość dzieci matek leczonych w czasie ciąży (ok. 80%) nie wykazuje po porodzie objawów klinicznych.16,19

Serokonwersja T. gondii u kobiet w ciąży

Podstawą diagnostyki u kobiet w ciąży są badanie serologiczne (oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgG i IgM najczęściej za pomocą testu immunoenzymatycznego ELISA) w kierunku toksoplazmozy. Należy je wykonać możliwie jak najwcześniej (podczas pierwszej wizyty u lekarza ginekologa-położnika), a w przypadku uzyskania wyników ujemnych, badania te należy powtarzać co najmniej raz w każdym trymestrze ciąży. Celem tych powtórnych badań jest wychwycenie serokonwersji, czyli zmiany wyników ujemnych na dodatnie.

Serokonwersja może świadczyć o pierwotnym zarażeniu pierwotniakiem, które po przeniknięciu przez łożysko zagraża rozwijającemu się płodowi. Nie ma potrzeby powtarzania badania, jeśli wyniki dodatnie pierwszego badania świadczą o przebytej przed ciążą toksoplazmozie (niskie dodatnie miana IgG, brak IgM – nabyta odporność). W takich przypadkach nie istnieje ryzyko transmisji zarażenia do płodu.

Stwierdzenie serokonwersji wymaga potwierdzenia w kontrolnym badaniu wykonanym w referencyjnym laboratorium (najczęściej klinicznym). Ponownie wykonuje się oznaczenie przeciwciał IgG i IgM (również IgA i IgE), a dodatkowo oznacza się tzw. awidność przeciwciał klasy IgG oraz (jeśli jest to możliwe). Ogólnie rzecz biorąc wysoka awidność świadczy o zakażeniu nabytym co najmniej 12–16 tygodni wcześniej, i stwierdzenie jej na początku ciąży praktycznie wyklucza pierwotne zarażenie toksoplazmozą w okresie ciąży. Obecność przeciwciał o niskiej awidności może, ale nie musi oznaczać „świeżego” zarażeniu (mimo, że pojawiają się najwcześniej), gdyż przeciwciała te mogę przetrwać nawet rok.13

 

Badania jakie wykonujemy w kierunku toksoplazmozy to:

• IgG ilościowo pozwala stwierdzić, czy kobieta kiedykolwiek chorowała już na toksoplazmozę. Przeciwciała IgG (późne) pojawiają się w krwi od drugiego do czwartego tygodnia od zarażenia. Przez kolejne 2-4 miesiące ich poziom szybko wzrasta. Później ich ilość we krwi powoli spada. Gdy utrzymują się one na stałym poziomie oznacza to, że zakażenie miało miejsce w przeszłości. Przeciwciała IgG są obecne we krwi przez całe życie i chronią go przed ponownym zarażeniem.
• IgM ilościowo pozwala stwierdzić, czy kobieta nie jest aktualnie chora na toksoplazmozę. Przeciwciała IgM (wczesne) pojawiają się w krwi człowieka już w pierwszym tygodniu od zarażenia. W ciągu kolejnych czterech tygodni ich poziom spada, później spada i pozostaje na niskim poziomie przez około 3 miesiące.

Jak można interpretować wyniki badań na toksoplazmozę?

Interpretacja wyników badań serologicznych jest trudna i powinna być przeprowadzona przez specjalistów, gdyż od niej zależy dalszy tok postępowania, w tym wdrożenie prewencyjnego leczenia, wykonania amniopunkcji (w celu zdiagnozowania zarażenia wewnątrzmacicznego) lub innych dodatkowych badań. Niestety praktyka dnia codziennego świadczy o niezbyt dokładnym przestrzeganiu procedur w rozpoznawaniu toksoplazmozy co może skutkować niepotrzebnym stresem u ciężarnych kobiet.

Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w jednorazowym badaniu nie jest podstawą do rozpoczęcia leczenia. Decydujące znaczenie ma wynik badania kontrolnego (po 3 tygodniach) albo weryfikacja wyników w specjalistycznym laboratorium.

• Gdy IgG jest dodatnie (+) i IgM jest dodatnie (+) oznacza to, że Toksoplazma gondii atakuje.
• Gdy IgG jest dodatnie (+) a IgM jest ujemne (-) oznacza to, że wcześniej chorowałaś już na toksoplazmozę i obecnie jesteś odporna na wywołującego ją pierwotniaka.
• Gdy IgG jest ujemne (-) i IgM jest ujemne (-) oznacza to, że nigdy nie zetknęłaś się z pasożytem Toxoplasma gondii i nie masz na niego odporności.
• Gdy IgG jest ujemne (-) a IgM jest dodatnie (+) oznacza to, że wynik jest nieswoisty i konieczne jest powtórzenie badań za trzy tygodnie. Kobiety ciężarne powinny przestrzegać następujących zaleceń:

Toksoplazmoza w ciąży a niebezpieczeństwo i zdrowie dziecko

Im później dojdzie do zachorowania na toksoplazmozę w ciąży, tym bardziej prawdopodobne jest, że choroba nie ominie także dziecka. W pierwszych szesnastu tygodniach ciąży ryzyko to jest dość niewielkie, gdyż bierna odporność chroni dziecko przed infekcją.

Skutki toksoplazmozy w ciąży

Głównym zagrożeniem jest upośledzenie wzroku, które może się rozwinąć nawet u 1/3 dzieci zarażonych toksoplazmozą w okresie płodowym do 12. roku życia20, choć ciężkie obustronne upośledzenie wzroku jest rzadkie. Leczenie noworodków prowadzi się za pomocą pirymetaminy z sulfadiazyną. Czas trwania terapii sięga nawet 2 lat. Zalecany okres obserwacji wynosi nawet 10 lat, ale ogólna prognoza co do jakości wzroku jak i jakości życia jest dobra.

Jeśli jednak w tym okresie dojdzie do infekcji, to jej skutki są dużo cięższe. Lekarz powinien zatem w takim wypadku przeprowadzić dalsze badania krwi i niezwłocznie rozpocząć terapię antybiotykową. Szczególnie ważny jest wybór takiej substancji czynnej, która nie zaszkodzi dziecku i skutecznie wyeliminuje chorobotwórcze mikroorganizmy. W przypadku, gdy infekcja zostanie rozpoznana w późnym stadium choroby niestety niewiele można zrobić. Wady rozwoju i zwapnienie mózgu będzie można rozpoznać przy badaniu USG.

Zmian tych jednak nie da się już niestety cofnąć. Wady wzroku i mowy jak i upośledzenia umysłowe to konsekwencje toksoplazmozy, które mogą uwidocznić się nawet po latach, kiedy bezpośredni związek z przebytą w czasie ciąży toksoplazmozą jest trudny do zauważenia. Odpowiednio wcześnie rozpoczęta terapia stwarza szanse dla dziecka. Badania serologiczne krwi pępowinowej pokazują, że chorobotwórczy zarazek przechodzi na dziecko tylko w 5% przypadków, jeśli matka podjęła leczenie w odpowiednim momencie.

Kontakt z kotami

Nierzadko na toksoplazmozę chorują kobiety, które nie mają na co dzień kontaktu z kotami. Posiadacze kotów mają taką infekcję najczęściej już za sobą. Nie ma jednak konieczności unikania kontaktu z kotami w czasie ciąży. Kontakt z samym zwierzęciem jest nie tyle niebezpieczny, co jego odchody, gdyż to one są siedliskiem tego groźnego dla kobiet ciężarnych pierwotniaka. Koty, które przez całe swoje życie były trzymane wyłącznie w domu i nie były karmione surowym mięsem są najczęściej wolne od pasożytów wywołujących toksoplazmozę. Pewny dowód może dać badanie krwi u weterynarza. Aby wykluczyć niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych komplikacji dla dziecka, każda kobieta ma możliwość wykonania badania na obecność przeciwciał chroniących przed zachorowaniem.

Pewna ciąża

Aby chronić siebie i dziecko przed ewentualnym zachorowaniem na toksoplazmozę w ciąży, warto jest zastosować się do poniższych wskazówek:

• Powinnaś zrezygnować z czyszczenia kuwety w czasie ciąży bądź obowiązkowo zakładać przy tej czynności rękawiczki ochronne.
• Noszenie rękawic ochronnych przy pracach w ogrodzie to absolutny obowiązek, gdyż ziemia może być zanieczyszczona kocimi odchodami.
• Surowe mięso i produkty z surowego mleka powinny być w czasie ciąży tabu żywieniowym. W czasie przygotowywania posiłku z tych surowców spożywczych lepiej także zakładać rękawiczki ochronne, a po skończonej pracy umyć gruntownie ręce.